Boeingin ongelmien taustat: 737 MAX -matkustajakone kehitettiin hätäisesti
Kireän kilpailutilanteen tiimellyksessä yhdysvaltalaisyhtiön johto antoi enemmän painoarvoa aikatauluille ja kustannuksille kuin turvallisuudelle ja laadulle.
Boeingin kehittäessä 737 MAX -matkustajakonetta kävi ilmeiseksi, että 1960-luvulla suunnitellun Boeing 737:n vanhan perusrakenteen rajat oli saavutettu – muutosten tekeminen oli entistä vaikeampaa, mikä oli ankara haaste yrityksen turvallisuuskulttuurille kovan kilpailun tiimellyksessä.
Puolen vuosisadan aikana Boeing 737:n suurin lentoonlähtöpaino on kasvanut 50:stä 88 tonniin, istumapaikkojen määrä, kantama ja moottorien työntövoima ovat enemmän kuin kaksinkertaistuneet.
Seurauksena oli stabiliteettiongelmia (vakausongelmia) tietyissä lentotilanteissa. Estääkseen koneen liian jyrkän nousukulman ja sakkauksen tietyissä lentotiloissa kuten nousussa, koneeseen suunniteltiin MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) estämään liian pystyä nousukulmaa ja sakkausta.
Koelentäjät varoittivat ongelmista
Boeingin insinöörit ja koelentäjät varoittivat MCAS-järjestelmän mahdollisista ongelmista koneen suunnitteluvaiheessa jo vuonna 2014. Kireän kilpailutilanteen tiimellyksessä yhtiön johto antoi kuitenkin enemmän painoarvoa aikatauluille ja kustannuksille kuin turvallisuudelle ja laadulle.
Insinöörit ehdottivat muun muassa keinotekoista (synteettistä), laskennallista nopeudenmittausjärjestelmää pitot-putkiin perustuvan nopeusmittauksen lisäksi. Puhtaalta pöydältä suunnitellussa, isommassa Boeing 787 Dreamliner -koneessa on sellainen.
MAX-koneiden synteettisestä nopeudenmittausjärjestelmästä luovuttiin kustannus- ja aikataulusyistä. Järjestelmä olisi edellyttänyt vanhaan perusrakenteeseen melkoisia muutoksia, suurempaa tietokonekapasiteettia ja lisäksi perusteellisempaa lentäjien lisäkoulutusta. Synteettinen nopeudenmittausjärjestelmä vertaa nopeuksia eri antureista ja olisi varoittanut myös kohtauskulma-anturin viasta ”punaisella lipulla” mittaristossa.
Keskiössä anturien luotettavuus
Toinen ja edullisempi tapa olisi ollut parantaa kohtauskulma-anturien näytön luotettavuutta, mutta tämäkin hylättiin. 737 MAX -koneissa oli kaksi kohtauskulma-anturia, mutta MCAS-järjestelmä otti tiedon vain toisesta. Järjestelmää kritisoitiin jo koneen suunnitteluvaiheessa.
Kolmatta kohtauskulma-anturia tarjottiin vain optiona. Onnettomuuskoneissa vikaantunut kohtauskulma-anturi antoi väärää tietoa, mikä sai MCAS-järjestelmän painamaan nokkaa alas.
Kahden tuhoisan lento-onnettomuuden jälkeen Boeing on tehnyt ohjelmistoparannuksia MCAS-järjestelmään. Tieto otetaan useammalta kohtauskulma-anturilta ja viasta ilmoitetaan lentäjille.
Tiedonkulku puutteellista
Tiedonkulku Boeingin ja sertifioinnista vastaavan Yhdysvaltain ilmailuviranomaisen FAA:n (Federal Aviation Admimistration) kanssa oli puutteellista. Lisäksi Boeing salasi vaaratilannetietoja Euroopan lentoturvallisuusvirastolta EASA:lta (European Aviation Safety Agency).
Euroopan unionin lentoturvallisuusvirasto EASA totesi, että MAX-koneiden turvallisuustarkastelun on oltava kokonaisvaltaista. Pelkkä MCAS-järjestelmän ohjelmistomuutos ei riitä. Lisäksi tarkasteluun on otettava koko avioniikka (ilmailuelektroniikka), ohjausjärjestelmä ja autopilotti. Vain siten voidaan varmistaa lentokoneen turvallinen toiminta kaikissa tilanteissa.
Organisaatiota myllättiin
Boeing on myllännyt organisaatiotaan perusteellisesti vastatakseen turvallisuushaasteisiin. Boeing eriytti hallituksen puheenjohtajan ja toimitusjohtajan tehtävät – syynä 737 MAX:n ongelmat. Dennis A. Muilenburg jatkaa edelleen yhtiön toimitusjohtajana, mutta hallituksen puheenjohtajaksi nostettiin David L. Calhoun.
Tehtävien eriyttämisen ansiosta toimitusjohtaja Muilenburg voi keskittyä yhtiön johtamisessa niihin toimenpiteisiin, jotka tarvitaan Boeing 737 MAX -koneen turvallisen paluun varmistamiseen.
– Koko Boeingin henkilöstö keskittyy erittäin tarkasti Boeing 737 MAX-koneiden turvalliseen paluuseen, Muilenburg kommentoi.
Uusi turvallisuuskulttuuri
Boeingin hallitus teki organisaatioon myös lukuisia muita muutoksia kohentaakseen turvallisuuskulttuuria ja turvallisuuden hallintajärjestelmää. Boeing aikoo palkata uuden, kokeneen ilmailuasiantuntija-johtajan vetämään uutta, elokuussa 2019 perustettua turvallisuuskomiteaa.
Turvallisuuskomitea valvoo, tarkkailee ja ohjaa Boeingin tuotteiden ja palvelujen suunnittelua, valmistusta, käyttöä, huoltoa ja toimituksia asiakkaille. Lisäksi perustetaan yhdeksän muuta turvallisuuteen ja turvallisuuskulttuurin parantamiseen tähtäävää ryhmää.
Aiheesta aikaisemmin:
Kohulentokone Boeing 737 MAX – menestyksestä ahdinkoon
Taivaan omistavat Airbus ja Boeing
Boeing-turmat – tumma varjo lentoturvallisuuden ylle
Boeing-turmien takana outouksia – vähäistä tyyppikoulutusta, simulaattorit myöhässä
Boeing-lentoturmien jälkipyykkiä pestään pitkään
Boeingin kohukoneiden lentokielto jatkuu
Boeingin kahden ison lentoturman jälkipyykkiä pestään kauan
