Boeing-turmat – tumma varjo lentoturvallisuuden ylle
Uudehkon Boeing 737 MAX -konetyypin kaksi turmaa ovat saaneet matkustajat huolestuneiksi ja pakottavat turvallisuuskäytäntöjen kriittiseen uudelleenarviointiin.
Lentäminen on ollut turvallisin tapa matkustaa, mutta kaksi samalle uudehkolle konetyypille tapahtunutta turmaa ovat nostaneet esiin pitkään taustalla olleen huolestumisen lentoturvallisuuden tilasta.
Huoli lentoturvallisuudesta ei ole uusi, mutta se nousi julkisuuteen useita satoja kuonouhreja vaatineiden Lion Air- ja Ethiopian Airlines-yhtiöiden Boeing 737 MAX -koneiden onnettomuuksien jälkeen. Turmien seurauksena Boeing 737 MAX -matkustajakoneet asetettiin maailmanlaajuiseen lentokieltoon.
Huoli koskee lentäjien koulutusta, ohjaamon hallintalaitteita, ilmailulainsäädäntöä ja sen valvontaa sekä lentoyhtiöiden ja lentokoneiden valmistajien vaikutusta ilmailuviranomaisiin ja koneen sertifiointiin eli tyyppihyväksyntään.
Onko koneen tyyppihyväksyntä pätevä?
Yhdysvaltain liikenneministeriö DOT (US Department of Transportation) ilmoitti 19. maaliskuuta, että se tulee tarkastamaan 737 MAX 8 -koneen tyyppihyväksynnän. Boeing, joka on jatkuvasti väittänyt 737 MAX-koneen olevan turvallinen, tulee tekemään yhteistyötä kansainvälisen ilmailuyhteisön kanssa ymmärtääkseen turmien syitä ja parantaakseen turvallisuutta. Myös liittovaltion poliisi FBI (Federal Bureau of Investigation) tutkii FAA:n toimia.
Sekä Boeing että Yhdysvaltain ilmailuvirasto FAA (Federal Aviation Administration) väittivät MAX-koneen tyyppihyväksynnän olleen perusteellinen ja noudattaneen määriteltyjä menettelytapoja.
2 000 tuntia koelentoja
MAX- 8 -koneella on sertifioinnin yhteydessä lennetty 2 000 tuntia koelentoja. Lisäksi muiden versioiden (MAX 7, MAX 8, MAX 10) tyyppihyväksyntä edellyttää satojen tuntien koelento-ohjelmaa kutakin versiota kohti.
Siksi ihmetyttää, miksi sakkausta estävän MCAS-turvajärjestelmän (Maneuvering Characteristics Augmentation System) mahdolliset häiriöt eivät ole ilmenneet sertifiointivaiheessa?
Kiire markkinoille
Lentokonevalmistajien keskinäinen kilpailu on armotonta. Airbus A320 NEO-sarjan menestyksen vuoksi Boeingille tuli kaupallisista syistä kiire MAX-sarjan lanseerauksessa. Vähäinen koulutustarve edeltäjämalliin verrattuna oli vahva myyntiväittämä.
Muutamat ilmailuasiantuntijat nostavat esiin Boeingin toimintatavan ensimmäisen turman jälkeen.
James Hall, aikaisempi NTSB:n (National Transportation Safety Board) eli Yhdysvaltain onnettomuustutkintakeskuksen hallituksen puheenjohtaja totesi, että Boeingin olisi pitänyt maadoittaa kaikki Boeing 737 MAX -koneet heti lokakuussa Indonesian Lion Air-onnettomuuden jälkeen.
Koska lentokielto viivästyi, se ehti aiheuttaa toisen ison turman, suurta surua omaisille ja merkittävää vahinkoa valmistajan ja koko ilmailualan maineelle.
Huolimatonta huoltoa
Kaksi samalle uudehkolle Boeingin matkustajakonetyypille tapahtunutta turmaa ovat nostaneet esiin pitkään taustalla olleen huolestumisen lentoturvallisuuden tilasta.
Huoli lentoturvallisuudesta nousi väkerästi mieliin useita satoja kuonouhreja vaatineiden Lion Air- ja Ethiopian Airlines-yhtiöiden Boeing 737 MAX -koneiden onnettomuuksien jälkeen.
Yksi selittävä tekijä on lentokoneiden huolto.
Onnettomuustutkijat ovat todenneet, että Lion Air -turman osasyynä ovat olleet myös koneen huolto-ongelmat. Lion Air -onnettomuuskoneessa oli ollut vakavia hallintaongelmia jo neljällä aikaisemmalla lennolla. Huolto ilmoitti korjanneensa kaikki viat, mikä ei pitänyt paikkaansa.
Viallinen kohtauskulma-anturi antoi väärää tietoa, mikä sai MCAS-järjestelmän automaattisesti korjaamaan korkeusohjausta kääntämällä koneen laskuun, mikä johti turmaan. Lion Air -yhtiön turvallisuuskulttuuri on heikko, koska viallinen, lentokelvoton kone päästettiin liikenteeseen.
Moottorin sijainti muutti lentokäytöstä
Boeing toi MAX-versioihin uudet taloudellisemmat ja halkaisijaltaan suuremmat ohivirtausmoottorit, joita ei kuitenkaan voinut asentaa entisellä tavalla konetyypin pienen maavaran vuoksi. Siksi isommat moottorit asennettiin eteenpäin ja ylemmäksi kuin aikaisemmissa 737-koneissa.
Muutokset vaikuttivat lento-ominaisuuksiin, joita kompensoitiin automaattisella MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) -suojausjärjestelmällä. Sen oli koneen muuttuneen painopisteaseman myötä tarkoitus vähentää koneen nokka-ylös -taipumusta korkeusvakaajaan automaattisella muutoksella.
Lentoposti.fi-sivuston mukaan esiin on noussut epäily, että FAA ei ole valvonut riittävästi Boeingin toimia uuden järjestelmän osalta ja vastuuta tyyppihyväksynnästä olisi siirretty liikaa valmistajalle.
Kahden lentoturman arvioidaan johtuvan juuri Boeingin konetyypille tekemästä muutoksesta. MCAS-järjestelmän sallituista trimmimuutoksista oli tullut lopulta neljä kertaa voimakkaampia kuin tyyppihyväksyntää haettaessa oli kerrottu.
Lentokäsikirja puutteellinen
Uutta järjestelmää ei oltu kuvattu lentokoneen käsikirjassa. Boeing ei ollut lisännyt tietoja MCAS-järjestelmästä 737 MAX -koneiden lentokäsikirjaan. Järjestelmän oli määrä toimia taustalla eikä lentäjän kuulunut havaita mitään eroa aiempaan 737 NG -versioon verrattuna. Lentäjäjärjestöt kummastelivat Boeingin MCAS-järjestelmää tuoreeltaan, kun sen olemassaolo selvisi Lion Airin 29. lokakuuta 2018 sattuneen lentoturman jälkeen.
Hätätoimenpidelista oli kyllä olemassa, vaikka MCAS-järjestelmästä ei oltu kerrottu. Koneissa oli ennen ensimmäistä turmaa hätätoimenpidelista korkeusvakaajan trimmiongelmiin. Marraskuussa Boeing julkisti uudelleen ohjeet toimintaan vastaavissa vikatilanteissa. FAA jakoi tiedot EAD-lentokelpoisuusmääräyksenä (Emergency Airworthiness Directive).
Jo aiemmin konetyypissä oli käytössä vastaavat toimet sisältävä Runaway Stabilizer -hätätoimenpidelista. Sen mukaan katkaistaisiin virransyöttö pyrstön trimmimoottoreilta. Toimenpide tehdään ohjaamon kahdesta kytkimestä. Tämän jälkeen kone olisi lennettävissä normaalisti ja trimmipyörää käytettäisiin käsin tai vikatilanteen jatkuessa liike pysäytettäisiin trimmipyörästä kiinni pitämällä.
Hätätoimenpiteitä käytetty usein
Kyseistä hätätoimenpidettä on ilmeisesti noudatettu useissa vastaavissa tapauksissa jo ennen Lion Airin viimevuotista mereen syöksyä. Tuolloin syynä oli ilmeisesti vikaantunut kohtauskulma-anturi, joka antoi koneelle väärää tietoa, jota MCAS pyrki korjaamaan automaattisesti. Järjestelmä otti tiedon vain yhdeltä anturilta vertaamatta sitä toisen vastaavan laitteen arvoihin. Siten yksi vikaantunut kohtauskulma-anturi riitti MCAS:n virhetoimintoon.
Ethiopian Airlines -onnettomuudessa 10. maaliskuuta 2019 on samoja piirteitä kuin Lion Air-onnettomuudessa lokakuussa 2018. Onnettomuustutkinta on kuitenkin vasta alkuvaiheessa, joten varmaa syytä tai syitä Etiopian onnettomuuteen ei vielä tiedetä.
