Ilmailuviranomaiset jyrähtivät Boeingille – taustalla kaksi tuhoisaa onnettomuutta

Ilmailua valvovien viranomaisten yhteisraportti kritisoi sekä lentokonevalmistaja Boeingia että Yhdysvaltain ilmailuviranomaista.

Yhdeksän ilmailuviranomaisen JATR-työryhmän tuore raportti kritisoi sekä lentokonevalmistaja Boeingia että Yhdysvaltain ilmailuviranomaista FAA:ta (Federal Aviation Admimistration). Kriitiikin taustalla on kaksi Boeing 737 MAX -matkustajakoneille sattunutta tuhoisaa lento-onnettomuutta.

Lion Air-yhtiön Boeing 737-8 MAX putosi 29.10.2018 alkunousun jälkeen Jakartassa Indonesiassa ja Ethiopian Airlines-yhtiön Boeing 737-8 MAX putosi 10.3.2019 alkunousun jälkeen Addis Abebassa, Etiopiassa. Onnettomuuksissa menehtyi yhteensä 346 ihmistä.

Onnettomuuksien syyksi on paljastunut Boeingin kehittämä MCAS (Maneuvering Charasteristics Augmentation System)-järjestelmä, jonka piti helpottaa lentokoneen hallintaa, mutta tietyissä tilanteissa (kohtauskulma-anturivika) se vaikeuttikin hallintaa.

Kaikki Boeing 737 MAX -koneet asetettiin lentokieltoon toisen onnettomuuden jälkeen, ensiksi Etiopiassa ja Kiinassa 10.3., Euroopassa 12.3. ja Yhdysvalloissa 13.3. Maailmanlaajuinen lentokielto alkoi 14.3.2019.

Epäkohtia ja suosituksia

JATR-työryhmä julkisti 11.10.2019 Boeing 737 MAX -koneeseen sekä Boeingiin ja FAA:n liittyvän arviointinsa tulokset. Kaikkiaan 71-sivuinen raportti antaa useita suosituksia Yhdysvaltain ilmailuviranomaiselle FAA:lle. Työryhmä esittää ankaraa kritiikkiä tavasta, jolla MAX-konetyyppi muutama vuosi sitten sai tyyppihyväksyntänsä. Arvostelu kohdistuu sekä Boeingiin että FAAhan.

FAAlta edellytetään muun muassa huomattavasti nykyistä kattavampaa hyväksymisprosessia tapauksissa, joissa lentokoneen valmistaja tuo markkinoille uusia versioita olemassa olevista konetyypeistään.

Raportti varoittaa, että osa FAA:n määräyksistä on vanhentunut eivätkä ne enää sovellu konetyyppiin, jota on muutoksin päivitetty vuosikymmenien ajan, kuten Boeing 737-sarjaa.

Raportti kiinnittää huomiota erityisesti vanhaan perusrakenteeseen pohjautuvan “johdannaiskoneen” muutoksiin vuosikymmenten aikana. Niiden sertifiointi on tapahtunut niin sanottuna tietyn osa-alueen tyyppihyväksyntänä, mikä on kevyempi prosessi kuin koko konetyypin uusi tyyppihyväksyntä.

Puutteellista tiedonvaihtoa

Raportissa todetaan, että viestintä Boeingin ja FAA:n välillä on ollut puutteellista: Kaikista MCAS-järjestelmän viimeisimmistä muutoksista ei oltu kerrottu FAA:lle. Vikatilanteessa MCAS-järjestelmän aiheuttamat korkeusvakaajan trimmimuutokset olivat ennakoitua voimakkaampia ja vikatilanteessa perustuivat vain yhden kohtauskulma-anturin tietoon.

FAA:lla oli vain rajoitettu valvontavastuu MCAS-järjestelmän arvioinnissa. Pääosan arvioinnista teki Boeing itse. MCAS olisi pitänyt tuoda esille uutuutena, jotta se olisi saanut ansaitun huomion FAA:n teknisessä arvioinnissa ja sen käyttöön olisi pitänyt määritellä selkeä koulutus.

Käytännössä FAA:n henkilöstöllä oli puutteelliset tiedot MCAS-järjestelmän toiminnasta, mikä johti FAA:n puutteelliseen MCAS:n toiminnan arviointiin. Boeing vähätteli ja peitteli MCAS-järjestelmän merkitystä ja sen vuoksi MAX-koneisiin tarvittava koulutus oli puutteellista.

JATR suosittelee, että Boeingin insinööreillä olisi suorat ja avoimet kanavat kommunikoida FAA:n sertifiointi-insinöörien kanssa ilman pelkoa rankaisevista toimenpiteistä, jotta he voivat ilman kohtuutonta painetta tehdä hyvää yhteistyötä FAA:n kanssa.

Korjaustoimet kolmessa sekunnissa

Työryhmä kyseenalaistaa FAA:n määräysten oletuksen, että lentäjät kykenisivät sekunnissa havaitsemaan jonkin olevan vialla ja kykenisivät tekemään korjaavia toimenpiteitä kolmessa sekunnissa. Boeing 737:n vanhanaikaiset hälytysjärjestelmät eivät tue sellaista oletusta.

737:n vanha perusrakenne esti uudenaikaisen, monipuolisen EICAS (Engine-Indicating and Crew-Alerting System) -varoitusjärjestelmän rakentamisen, koska vanhaan konetyyppiin on vaikea lisätä uusinta avioniikkaa (ilmailuelektroniikkaa).

Vikatilanteessa voi ryöpsähtää useita hälytyksiä, jotka saattavat hätkäyttää ja harhauttaa ja vaikeuttaa lentäjien oikeaa toimintatapaa vikatilanteissa. Onko FAA:n nykyinen standardiaika riittävä lentäjille vikatilanteen ymmärtämiseksi ja korjaavien toimenpiteiden suorittamiseksi?

JATR kehottaa FAA:ta arvioimaan uudelleen aikaa, mikä tarvitaan vikailmoituksiin reagointiin. Standardi reaktioaika on ollut kauan kolme sekuntia, mutta riittääkö se yhä monimutkaisemmissa koneissa?

Lentokoneiden tullessa yhä monimutkaisemmiksi tyyppihyväksynnässä tulee ottaa aiempaa paremmin huomioon toiminta mahdollisissa vikatilanteissa ja kehittää yhä selkeämpiä hälytysjärjestelmiä.

Lentokielto jatkuu ensi vuoteen

MCAS-järjestelmän ohjelmistoa on muutettu siten, että MCAS:n toiminta edellyttää, että molemmat kohtauskulma-anturit toimivat ja näyttävät samaa kohtauskulmaa. MCAS ei ole enää yhden anturin toiminnan varassa. Myös MCAS-järjestelmien molempien tietokoneiden ohjelmien on täsmättävä. Jos toinen tietokone antaa eri lukemia, MCAS kytkeytyy pois.

Kun eri maiden ilmailuviranomaiset arvioivat MCAS-muutokset ja niihin liittyvän koulutustarpeen, siihen kuluu niin paljon aikaa, että koneiden lentokielto jatkuu varmasti ensi vuoden puolelle. Pelkkä MCAS-järjestelmän ohjelmistomuutos ei riitä. Lisäksi tarkasteluun on otettava koko avioniikka (ilmailuelektroniikka), ohjausjärjestelmä ja autopilotti. Tämä edellyttää ilmailuviranomaisilta huomattavaa lisätyötä.

Lisäkoulutusta tarvitaan

JATR-työryhmän puheenjohtaja Christopher Hart totesi, että automatiikan lisääntyessä MAX-koneen ongelmat eivät ole ainoastaan lentokoneen ongelmia, vaan lentokone/lentäjä-ongelmia.

Automatiikan lisääntyessä ja tullessa yhä monimutkaisemmaksi, tositilanteessa saattaa eteen joskus tulla ongelma, joita ei ole edes havaittu simulaattorissa tai koulutuksessa. Tyyppihyväksynnässä tulisi löytää ratkaisuja, miten eri vikatilanteissa automatiikkaa kytkeytyy pois tai kytketään pois ja miten siitä ohjeistetaan lentäjiä. Oleellista on myös perusteellinen koulutus.

FAA kommentoi olevansa tyytyväinen tehtyyn tarkasteluun ja on vakuuttunut siitä, että avoimet pyrkimykset vahvistavat lentoturvallisuutta edelleen maailmanlaajuisesti. Indonesian ja Etiopian onnettomuudet nähdään ikävänä muistutuksena siitä, että FAA:n ja kansainvälisten kumppaneiden on jatkuvasti pyrittävä vahvistamaan lentoturvallisuutta.

”Tulen tarkastamaan jokaisen suosituksen ja teen tarvittavat muutokset", kommentoi FAA johtaja Steve Dickson JATR:n raporttia.

Teksti: Timo Turkula Kuva: Lähteet: The Seattle Times, Flight International, www.lentoposti.fi, JATR-raportti